La diarrhée chronique est définie par une diminution de la consistance des selles (défaites à liquides) et par une émission de selles supérieure à 3 ×/jour pendant plus de 4 semaines. Les raisons peuvent être multiples. Quatre pathomécanismes peuvent être à l’origine de la diarrhée chronique : osmotique, sécrétoire, inflammatoire et motrice. Des chevauchements entre ces mécanismes peuvent exister. La récolte de selles pendant 72 heures permet, dans la majorité des cas, de clarifier la physiopathologie des diarrhées et donc d’identifier la cause sous-­jacente permettant d’effectuer des mesures diagnostiques rationnelles et de limiter les coûts. Cet article a pour objectif de présenter les principales causes de diarrhée chronique, d’énumérer les étapes diagnostiques à réaliser et de donner une ligne directrice aux cliniciens dans la pratique quotidienne.

La hernie hiatale (HH) est une pathologie fréquente. Deux types principaux sont à différencier : les hernies par glissement et les hernies para-œsophagiennes (HPO). Le premier type est le plus courant, associé à la maladie de reflux. Les symptômes associés aux HPO sont très hétérogènes (douleurs basi-thoraciques, dyspnées, régurgitations, pneumonies à répétitions, anémie ferriprive). Il y a une indication opératoire claire pour les hernies par glissement avec maladie de reflux et pour les HPO symptomatiques. En cas d’HPO asymptomatique, une intervention sera à discuter avec le patient, en fonction du risque opératoire. Il n’y a pas de technique opératoire standardisée reconnue. La technique sera adaptée en fonction de la taille de la hernie, des comorbidités du patient, de ses symptômes préopératoires et de l’anatomie du hiatus.

L’échographie endoscopique est une méthode reconnue et efficace dans le processus diagnostique des pathologies digestives intraluminales, pariétales et extradigestives, avec une résolution inégalée par rapport aux autres modalités d’imagerie. L’évolution de cette technique a non seulement permis de faire des biopsies ciblées, mais a aussi offert de nouveaux abords thérapeutiques tels que le drainage des collections abdominales puis des voies biliaires et du pancréas. Ces procédures ont l’avantage d’offrir un large panel d’options thérapeutiques grâce à de nombreuses possibilités d’abord, avec un caractère minimalement invasif. Le profil de sécurité de ces interventions est bon, équivalent à un abord percutané, et présente l’avantage d’un confort supérieur pour les patients, à un coût global inférieur.

Les polypes coliques sont très fréquents dans la population générale. Certains sont à risque de cancérisation et leurs dépistage et prise en charge par le biais de l’endoscopie permettent une diminution du risque de cancer colorectal. D’autres ne nécessitent pas de surveillance. La classification des polypes a été remise à jour au cours de ces dix dernières années et, à côté des adénomes conventionnels, on reconnaît à présent les festonnés ou dentelés qui regroupent les polypes hyperplasiques, les adénomes dentelés sessiles et les dentelés traditionnels. Les recommandations actuelles sont de réséquer et d’analyser histologiquement chaque polype colique afin de définir une stratégie de surveillance endoscopique personnalisée. Certains syndromes dits de polypose colique nécessitent une prise en charge en centre spécialisé.

La prévalence du reflux gastro-œsophagien (RGO) est élevée dans la population obèse avec une corrélation directe entre l’augmentation de l’IMC et le RGO. Cette corrélation est multi­factorielle, avec également des formes plus compliquées (œsophagite et métaplasie) présentes chez les patients obèses, même en l’absence de symptomatologie franche de reflux. Le succès thérapeutique passe largement par la perte de poids et la chirurgie bariatrique en est la pierre angulaire. Le bypass gastrique en Roux-en-Y est l’intervention de choix pour les patients obèses souffrant de RGO, alors que la sleeve gastrectomie peut au contraire péjorer la situation au long cours. La chirurgie antireflux (fundoplicature) peut aussi être proposée chez ces patients, en étant conscient du risque élevé de récidive des symptômes en cas d’IMC > 30-35 kg/m2.

L’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) est caractérisée par une activité pancréatique enzymatique insuffisante pour maintenir une digestion adéquate des nutriments. Cette maldigestion peut mener à un état de malnutrition avec de nombreuses conséquences en termes de morbidité. L’IPE est également associée à une diminution de la qualité de vie et à une augmentation de la mortalité. Elle peut se retrouver dans de nombreuses circonstances et plusieurs études suggèrent que sa prise en charge est insuffisante. Son diagnostic, surtout précoce, peut s’avérer difficile car les symptômes classiques de stéatorrhée ne sont pas toujours présents et il n’existe actuellement pas de test diagnostique de certitude. Il est donc essentiel de savoir reconnaître les situations à risque. Dans cet article, nous passerons en revue les principales causes, méthodes diagnostiques et possibilités thérapeutiques de l’IPE.